廣州市醫療保障局关于公開征求廣州市社會醫療保險統籌基金支付眼白內障摘除及人工晶體植入術指定手術單病種醫療范围及费用标准文件意見的通告

  • 2019-05-05 15:39:00
  • 來源: 市醫療保障局
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廣州市醫療保障局关于公開征求廣州市社會醫療保險統籌基金支付眼白內障摘除及人工晶體植入術指定手術單病種醫療費用範圍及標准文件意見的通告

穗醫保通告〔20195

 

 鑒于《关于印发<廣州市社會醫療保险眼白内障摘除及人工晶体植入术醫療费用结算办法>的通知》(穗人社發〔2014〕28號)有效期届满,为延续参保人员的社会醫療保险待遇,我局对文件进行了修订和完善,草拟了《廣州市社會醫療保險統籌基金支付眼白內障摘除及人工晶体植入术費用範圍及標准的通知(公開征求意见稿)》。現按照《廣州市行政規範性文件管理規定》和《國務院關于在市場體系建設中建立公平競爭審查制度的意見》(國發〔201634)《關于印發<公平競爭審查制度實施細則(暫行)>的通知》(發改價監〔20171849)有關規定,2019年55日至2019年514日期间,公開征求社会各界对《通知》以及其中涉及的公平競爭、廉潔性方面的意見。廣大市民可以信函、電子郵件等書面方式(請勿致電話)提出意見和建議。

 通訊地址:廣州市梅東路28號(廣州市醫療保障局待遇保障处),邮编:510600

 電子郵箱gzyb319@163.com

 

廣州市醫療保障局

201955

 

附件

 

廣州市醫療保障局廣州市财政局廣州市卫生健康委员会关于廣州市社會醫療保險統籌基金支付眼白內障摘除及人工晶体植入术指定手术单病种醫療費用範圍及標准的通知公開征求意见稿)

 

各有关单位,社会保险定点醫療机构:

为进一步完善我市社会醫療保险政策,减轻社会醫療保险参保人员的醫療费用负担,根据《廣州市社會醫療保险条例》廣州市社會醫療保险办法》有关规定,现就社会醫療保險統籌基金支付眼白內障摘除及人工晶体植入术指定单病种醫療費用範圍及標准有關事項通知如下:

一、社会醫療保险参保人员(以下简称参保人员)因患眼白内障,在具备条件的本市社会保险定点醫療机构(以下简称定点醫療机构)行眼白内障摘除及人工晶体植入术(以下统称白內障手術)所發生的门诊或住院醫療费用,納入社会醫療保险统筹基金(以下简称统筹基金)支付指定手术单病种范围。

二、參保人員進行白內障手術發生的人工晶體材料費用納入統籌基金支付範圍的最高限額標准爲1800元/個。參保人員實際發生的人工晶體材料費用低于最高限額標准的,按實際費用納入統籌基金支付範圍。

三、參保人員進行白內障手術發生的醫療费用,不设统筹基金起付标准,由统筹基金按各险种参保人员住院醫療费用的相应比例支付。屬于藥品目錄、診療項目目錄中的乙類藥品和診療項目,參保病人按比例先自付的費用標准調整爲零。

四、参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过人工晶体材料限额标准费用、超过醫療保险服务设施范围及标准的费用(以下统称超标准费用),由参保人员全额承担;未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用,由定点醫療机构全额承担。

五、属于统筹基金支付范围的白內障手術醫療费用納入统筹基金年度最高支付限额费用范围及重大疾病醫療补助城乡居民大病醫療保险待遇范围;参保人员个人自付的醫療费用(不含超标准费用)按規定納入職工补充醫療保险、城乡居民大病醫療保险待遇範圍。

六、參保人員在本市定点醫療机构进行白內障手術發生的醫療费用,属于参保人员支付的部分,由定点醫療机构与参保人员直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点醫療机构先予记账,每月汇总后向社会醫療保险经办机构申报结算。

属于人工晶体材料以外的醫療费用(以下简称其他醫療费用),由社会醫療保险经办机构与定点醫療机构按月度人次平均费用限额方式结算。具體結算標准由市醫療保障局另行確定。

定点醫療机构申报的其他醫療费用等于或低于限额结算标准的,按限额标准结算;超过限额结算标准的,统筹基金不予支付。

定点醫療机构按其他结算方式申报的白內障手術醫療费用,统筹基金不予支付。

七、參保人員在异地定点醫療机构进行白內障手術發生的基本醫療费用,符合零星醫療费用报销管理规定的,人工晶體材料費用按限額標准給予核報,低于限額標准的按實際發生費用核報;人工晶體材料費用以外的其他基本醫療费用按有关规定支付相应的社会醫療保险待遇。

符合異地就醫直接結算的,按國家和省的相關規定執行。

八、通知自2019年7月1日起開始實施,有效期5年。《關于印發<廣州市社會醫療保险眼白内障摘除及人工晶体植入术醫療费用结算办法>的通知》(穗人社發〔201428號)同时废止。

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